一、保障項(xiàng)目主要調(diào)整內(nèi)容

　　1、已退休人員、退休返聘人員、長(zhǎng)期離崗病休人員(長(zhǎng)期離崗病休是指超過(guò)《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》中按照工作年限規(guī)定的醫(yī)療期)不得參加本項(xiàng)目。

　　醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病休息不得解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》中第三條規(guī)定：

　　企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期：

　　(一)實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個(gè)月;五年以上的為六個(gè)月。

　　(二)實(shí)際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個(gè)月;五年以上十年以下的為九個(gè)月;十年以上十五年以下的為十二個(gè)月;十五年以上二十年以下的為十八個(gè)月;二十年以上的為二十四個(gè)月。

　　2 、參保單位在職會(huì)員數(shù)在5人(含)以上25人以下的，須全員參加;參保單位在職會(huì)員數(shù)在25人(含)以上的，參保人數(shù)不得低于本單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的80%。

　　5人以下單位人員參保，必須全員參保，且符合下列兩個(gè)條件：一是單位建立了工會(huì)組織;二是參保時(shí)必須攜帶成立工會(huì)組織的相關(guān)批復(fù)和繳納社保的具體人員名單明細(xì)。

　　3、繳費(fèi)方法：繳費(fèi)分為對(duì)公帳戶轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金銀行繳存兩種方式，不接受支票和現(xiàn)金繳費(fèi)。

　　對(duì)公賬戶轉(zhuǎn)賬：申請(qǐng)材料網(wǎng)上審核合格后，參保單位可通過(guò)單位網(wǎng)銀付款的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。請(qǐng)務(wù)必在轉(zhuǎn)款時(shí)備注參保單位的全稱(不要寫簡(jiǎn)稱)和“工會(huì)項(xiàng)目”字樣，留存轉(zhuǎn)賬成功頁(yè)面截屏圖片/業(yè)務(wù)回單。

　　現(xiàn)金銀行繳存：申請(qǐng)材料網(wǎng)上審核合格后，請(qǐng)到銀行繳存現(xiàn)金后，留存銀行現(xiàn)金交款回單。選用此方式繳費(fèi)的需要提供無(wú)對(duì)公賬戶證明(附件5)和經(jīng)辦人身份證復(fù)印件。

　　4、住院津貼僅限于在一個(gè)保障期內(nèi)因各種疾病或意外傷害在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間進(jìn)行手術(shù)或輸液治療的天數(shù)。

　　住院津貼保障范圍，去掉二級(jí)以上，擴(kuò)大到所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包含鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院。

　　5、每次住院的給付日數(shù)以90日為限(兩次住院間隔不超過(guò)30天，視為一次住院)。參保會(huì)員多次住院的，累計(jì)給付日數(shù)以180日為限。

　　注意：住院津貼險(xiǎn)中“兩次住院間隔不超過(guò)30天，視為一次住院”。

　　6、新增4元特惠健康包保障責(zé)任。

　　新增男、女特定疾病保障和意外傷殘保障。最高保障4000元。

　　二、參保注意事項(xiàng)及需要進(jìn)一步明確的內(nèi)容

　　1、單位可以使用工會(huì)經(jīng)費(fèi)為職工統(tǒng)一參保。

　　2、參保繳費(fèi)時(shí)間為：2018年3月12日至4月30日，逾期網(wǎng)上參保系統(tǒng)關(guān)閉，不再辦理。

　　3、繳費(fèi)分為對(duì)公帳戶轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金銀行繳存兩種方式，不接受支票和現(xiàn)金繳費(fèi)。兩個(gè)保障項(xiàng)目現(xiàn)金銀行繳存都需要開(kāi)具無(wú)對(duì)公賬戶存款證明和經(jīng)辦人身份證復(fù)印件。

　　4、電子發(fā)票問(wèn)題：住院醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)票可以到參保系統(tǒng)自動(dòng)下載;住院津貼險(xiǎn)的發(fā)票可以網(wǎng)上自行下載，也可遞送(在參保系統(tǒng)自動(dòng)勾選)。

　　5、跨期問(wèn)題：連續(xù)參保會(huì)員有跨期理賠情形時(shí)，統(tǒng)一歸到前一個(gè)保障期進(jìn)行理賠，與后一個(gè)保障期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不再進(jìn)行累加。跨期住院有效期為3個(gè)月，也就是出院后90日內(nèi)必須申請(qǐng)理賠。

　　6、住院醫(yī)療保障項(xiàng)目除外責(zé)任中規(guī)定：腰部、頸部、關(guān)節(jié)炎癥、皮膚類四種種類疾病，采用針灸、推拿、艾灸、中藥等非手術(shù)治療方式產(chǎn)生的費(fèi)用，不予報(bào)銷。病種的鑒定是以住院病例中的主要診斷為依據(jù)。

　　7、參保會(huì)員申請(qǐng)住院保障項(xiàng)目理賠金，需在醫(yī)院(或醫(yī)保部門)最終出具的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起90日內(nèi)提出。(最多延長(zhǎng)至半年，但跨期住院有效期為3個(gè)月，也就是出院后90日內(nèi)必須申請(qǐng)理賠)。

　　8、異地住院人員，如直接結(jié)算的，提交材料分別參考“住院醫(yī)療項(xiàng)目”或“住院津貼項(xiàng)目”中報(bào)銷相關(guān)規(guī)定;回參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷的，除須提交住院發(fā)票復(fù)印件、威海醫(yī)保開(kāi)具的統(tǒng)籌結(jié)算單(可到醫(yī)保處打印或者網(wǎng)上自行打印)外，其他材料同本地就醫(yī)報(bào)銷材料一致。

　　9、參保會(huì)員如果有其他商業(yè)保險(xiǎn)需申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，或者大病保險(xiǎn)年底需報(bào)銷的，請(qǐng)?jiān)谶f交理賠所需資料時(shí)留存好復(fù)印資料，以備后續(xù)報(bào)銷使用。